桃園市政府核備勞動基準法第八十四條之一約定書
審查基準
104年7月29日府勞條字第1040158277號令訂定
105年4月18日府勞條字第1050069844號令修正第五點
一、 桃園市政府（以下簡稱本府）基於保障勞工之健康及福祉，為審核勞雇雙方依勞動基準法（以下簡稱勞基法）第八十四條之一規定簽訂之約定書（以下簡稱約定書），特訂定本基準。
二、 本基準適用對象為經勞動部核定公告為勞基法第八十四條之一工作者。
三、 雇主申請核備約定書，應檢附下列文件：
（一）申請函(如附件一)。
（二）簽訂約定書人員名冊(如附件二)。
（三）勞雇雙方簽訂之約定書。
（四）其他經本府指定或公告需檢附之文件。
前項第三款之約定書，其內容應包括職稱、工作項目、工作權責或工作性質、工作時間、例假、休假、女性夜間工作等有關事項。
四、 為審查勞工工作之特性及勞動密度，並確保工作內容無損勞工之健康及福祉，必要時本府勞動局得實地查察或函詢有關單位意見。
五、 約定書內容有下列事項者，該部分不予核備：
(一) 工作時數高於本府審查適用勞基法第八十四條之一工作者工作時間一覽表(如附件三)所定之工時限制。
(二) 每日正常工作時間超過十小時；連同延長工作時間一日超過 十二小時。兩出勤日之間隔未達十一小時。
(三) 未於二週內安排勞工二日之休息，作為例假。
(四) 非因勞基法第四十條所定天災、事變或突發事件等事由，使 勞工在例假日工作。
(五) 雇主使女工於午後十時至翌晨六時工作，未提供必要之安全衛生設施；於無大眾運輸工具可資運用時，未提供交通工具或安排女工宿舍。
(六) 使妊娠、哺乳期間之女工於夜間工作。
(七) 經本府勞動局依前點查察或函詢結果，認定工作內容有妨害勞工身心健康之虞。
(八) 違反其他經勞動部依勞基法第八十四條之一發布之命令或審查參考基準。
前項第三款例假計算方式，以曆日為計算單位。
六、 本基準施行前，業經本府核備之約定書，應依下列事項辦理：
(一) 雇主得依前點規定修改本府已核備之約定書後，重新報請本 府核備。
(二) 簽訂約定書之勞工，得依本基準規定向雇主為修正約定書之 意思表示。雇主拒絕修正原簽訂約定書，勞工得依勞資爭議處理法規定，提出調解或仲裁。
附件一
〈事業單位全銜〉 函
地 址：【 】
聯絡人：【 】
電 話：【 】
受文者：桃園市政府勞動局
發文日期：中華民國 年 月 日
發文字號：【 】字第【 】【 】號
附件：契約書、核備名冊、工作性質說明書
主旨：依據勞動基準法第八十四條之一函送本公司(中心/所)申請(勞工)XXX君等XX員空勤組員(保全人員/監護工/駕駛)約定書及核備名冊，詳如說明，請查照。
說明：
一. 本公司(中心/所)申請航空業(保全業/監護工/駕駛)約定書，請同意核 備。
二. 檢附資料如下：
(一)勞動契約書XX份。
(二)核備名冊一份(含身分證字號、職務名稱、勞務提供地)。
(三)外籍勞工護照影本XX份。(有外籍勞工需檢附)
正本：桃園市政府勞動局
副本：
（負責人用印）
附件二
〈事業單位全銜〉核備名冊
序號 | 姓名 | 身分證字號 | 職務名稱 | 勞務提供地 |
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